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      肢体伤残评介（Ⅰ）――兼评《道标》相关条款

肢体损伤在法医临床学鉴定中非常多见，据统计，[1]北京、上海、常州、重庆、沈阳5城市1 000例交通事故中下肢伤占24.5％，上肢伤占12.93％，四肢损伤共占37.43％；叶青松[2]统计2000例法医门诊鉴定中有1 950例受到损伤，在其4 699处损伤中四肢损伤为1 037处（占22.07％），可见四肢损伤在人体损伤中比例很高。由于四肢损伤普遍存在于交通事故、工伤、普通伤害以及其他意外事故，现行的《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》（以下简称“《道标》”）、《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（以下简称“《工伤标准》”）、《中国残疾人实用评定标准》（以下简称“《残疾人标准》”）、《人体轻伤标准（试行）》（以下简称“《轻伤标准》”）、《人体重伤鉴定标准》（以下简称“《重伤标准》”）、江苏省高级人民法院制定的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》[3]（以下简称“《江苏标准》”）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“《保险标准》”）均制定了肢体损伤的相关条款，这些鉴定标准在法院审判、公安机关处理案件、残疾认定以及保险赔付等方面发挥着重大作用，有时甚至是解决问题的关键。但在实际工作中，不难发现在这些鉴定标准自身及操作方面还存在诸多问题，甚至由于对标准的理解不同和采用计算方法不同，多次鉴定结果差异较大，引发纠纷，同时影响鉴定标准的权威性、科学性及公正性。因此客观、科学评估肢体功能障碍是非常重要的，本文针对我国肢体评残目前存在的问题，结合美国医学会制定《永久残损评定指南》的肢体功能评定规定，分析《道标》中肢体损伤相关内容。

一、肢体评残现阶段存在的问题

（一）鉴定标准存在缺陷

   鉴定标准是鉴定的基础，如果鉴定标准自身出现问题，鉴定结果就很难保证准确和公正。在现行标准中过多使用“功能部分障碍”“严重障碍”、  “关节功能活动完全丧失”、“关节活动丧失50％”等模糊性词语，鉴定标准也没有给出操作细则，导致实际鉴定中操作困难，如《重伤标准》和《工伤标准》。其次，鉴定标准之间不统一，而且与目前国内外临床应用的功能评定标准之间也不统一。如《江苏标准》和《道标》在手功能的规定上明显存在不同（见表1）。从表1中可知，《江苏标准》中5指在手功能的比例分别为拇指50％、示指20％、中、环、小指各占10％，手掌是不算入手功能的100％之内，而是单独换算。《道标》中5指占手功能的90％，手掌占手功能的10％，五指在手功能的比例也与《江苏标准》出入很大，拇指占36％，示指、中指各占18％，环、小指各占9％。两者在手功能的规定上明显不同，这给实际鉴定工作带来一定的困难，仅上述两个标准之间比较而言，《道标》中关于手功能的规定比较可行，但是其各指节的比重以及划分不准确。

表1 《江苏标准》和《道标》手功能计算方法区别

  《江苏标准》 《道标》

手功能丧失的计算 手指缺失和丧失功能程度的区分：一手拇指占一手指的50%，食指占20％，中指、无名指和小指各占10％。本标准中的双手手指缺失和丧失功能比例系按前面方式的累加结果。

手掌缺失程度的区分：第一掌骨缺失占一手掌骨的40％，第2、3掌骨各占20％，第4、5掌骨各占10％。 一手拇指占一手功能的36%，其中末节指节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。

一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

（二）临床检查及计算方法存在差异

   肢体伤残分两种情况，一种为解剖结构缺失，一种为解剖结构虽完整，功能丧失，前者直接检查即可得出结果，后者是法医临床学鉴定难点，需要客观评定功能障碍。客观评定功能障碍必须建立在规范检查及科学的计算方法基础之上，但现行标准中对肢体损伤功能障碍均没给出具体的评定方法，而且由于各地法医采用不同的计算方法，造成鉴定结果不一，直接影响到鉴定结论的公正性和科学性。尤其是关节功能障碍评定，多用的方法是用患侧关节活动丧失的总值除以健侧关节活动的总值，另外一种方法是用患侧关节每一活动方向的活动丧失百分比值，再乘以该方向活动占整个关节活动功能所占的比重，其实这两种算法并不科学，用上述方法评定关节强直于功能位和非功能位时功能丧失比例相同，但实际关节强直于功能位比强直于非功能位关节功能障碍程度较轻。而且利用关节活动度丧失代替关节功能（或肢体功能）丧失不科学，关节活动障碍最终影响的是整体肢体功能，以肢体功能丧失评定更为合理。但现行标准中大多都是以关节活动度丧失作为划分等级的依据，如《工伤标准》、《江苏标准》、《重伤标准》、《保险标准》等。

（三）鉴定人专业水平的局限性

   鉴定人缺乏系统的临床专科以及康复医学知识培训，缺乏功能障碍评定的相关专业知识。

（四）受被鉴定人主观因素的影响

   被鉴定人受获赔利益的影响，易伪装、夸大自己的病情，从而影响鉴定人的检查结果。

二、《永久残损评定指南》评介

   上述问题一定程度制约着司法鉴定的发展，因此多年来，国内法医学界一直努力寻求一种能科学、量化及客观反应肢体功能丧失的计算方法。我们研究了美国医学会（AMA）制定的《永久残损评定指南（第5版）》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[4]中关于肢体功能丧失的评定方法，相比较而言其是一个量化、科学和客观反应肢体功能丧失的评定方法。

  《永久残损评定指南》标准最早是1958年在美国医学会杂志发表，一直到1971年才出版成书，至今已经是第五版了，在美国各州及国外广泛应用。《永久残损评定指南》中的“impairment”(残损)与WHO国际残损、残疾和残障分类中的概念基本相同，是指人体结构、器官系统或功能的缺损、功能丧失或者紊乱， WHO中是指人体结构和功能明显的改变，人体结构的残损包括人体结构的异常、畸形和缺损等，两者都是反应人体器官水平的障碍。《永久残损评定指南》中残损比例（率）能反应医学方面障碍的严重程度以及日常生活能力丧失的程度，但不包括工作能力。我们认为其适合目前肢体损伤评残要求，主要有以下3点：

（一）评定量化

  《永久残损评定指南》依据骨关节损伤、外周神经以及肌肉、韧带等损伤对肢体功能丧失影响的程度，得出具体的肢体功能（或全身功能）丧失的比例，此数据可以直接运用于现行的伤残鉴定标准。如《道标》中将一肢功能丧失10％以上定为Ⅹ级，从《永久残损评定指南》中知一上肢功能完全丧失占人整体功能的60％，肩关节功能（包括屈伸、外展、内收、内外旋）完全丧失相当于上肢功能丧失60％，肘关节功能（屈伸、旋前、旋后）完全丧失相当于上肢功能丧失70％，腕关节功能（屈伸、尺桡偏）完全丧失相当于上肢功能丧失60％，标准将关节活动处于不同状态对应的功能丧失列表。现以肘关节活动障碍功能评定标准为例（有关数据和表格详见我刊下期《肢体伤残评定Ⅱ》），右尺骨鹰嘴骨折经治疗后，肘关节活动屈80°，伸0°，旋前50°，旋后80°，查下期该文表11、12，屈80°对应的IF为10％，伸0°对应的IE为0，屈伸活动IA值为10％；旋前50°对应的IP为2％，旋后80°对应的IS为0，旋前、旋后IA值为2％，肘关节总IA值为12%，则肘关节功能障碍致上肢功能丧失为12％，可评为Ⅹ级伤残。

（二）计算方法科学，能客观反应肢体功能丧失

  《永久残损评定指南》中以肢体功能（或全身功能）丧失作为评定结果，比单纯以关节活动度丧失评定肢体伤残更加科学、客观。肢体本身就是一个整体，上肢主要功能是手的运用，上肢各关节的结构，各关节连接方式的多样化，以及整个上肢的长度都是为了使上肢终端的手得以充分发挥其功能，完成各种精细的劳动以及生活活动，肩关节、肘关节的活动扩大了手的运用范围及灵活性。下肢主要功能是负重和行走，建立在各主要关节充分稳定，且必须具备一定的活动范围和下肢、臀部肌肉的支持。由此可见，上、下肢各处损伤只要影响其主要功能的发挥都会造成肢体功能障碍，损伤最终影响的是上下肢体功能的发挥，因此以肢体功能丧失作为评定伤残的指标更加合理、科学。

   关节活动障碍评定科学、客观。从肘关节功能障碍评定表也可看出能客观反应肘关节功能障碍程度，关节处于强直位时，强直于关节功能位肢体功能丧失最小，如：肘关节功能位为屈曲80°，旋前20°，查下期该文表11、12，肘关节强直于功能位时屈伸运动